Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας

Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας

Πρόσφατες Εξελίξεις στη Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας, (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων. Παρ’ όλα αυτά, σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας, παρά το ότι αυτό αποτελεί την μόνη σωστή θεραπεία.

Προφανώς ο λόγος που η χειρουργική επέμβαση δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός ή απαγορευτικός χειρουργικός κίνδυνος για μία τέτοια επέμβαση, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (όπως νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή πνευμονοπάθεια, καρκίνος). Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς την διενέργεια χειρουργικής στερνοτομής. Κατά την έως τώρα κλασική χειρουργική αντικατάσταση της πάσχουσας καρδιακής βαλβίδας, αυτή αφαιρείται και στη θέση της εμφυτεύεται αφού συρραφεί η προσθετική. Κατά τη νέα, λεγόμενη διαδερμική αντικατάσταση βαλβίδας, η ειδική προσθετική βαλβίδα, που είναι αναδιπλούμενη, ενσωματώνεται σε εκπτυσσόμενο νάρθηκα (stent) και αφού προωθηθεί με ενδοαρτηριακό καθετήρα στην κατάλληλη θέση, απελευθερώνεται.

Τεχνική

Η προσθετική βαλβίδα προωθείται με ειδικό διαδερμικό καθετήρα στην επιθυμητή θέση ανάδρομα (μηριαία αρτηρία- κατιούσα θωρακική-αορτικό τόξο-ανιούσα αορτή).

Τεχνική της διαδερμικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας

Όταν το φέρον stent φθάσει στο επιθυμητό ύψος, που είναι ο αορτικός δακτύλιος, φουσκώνεται το μπαλονάκι που βρίσκεται στο εσωτερικό του stent, εκπτύσσοντας έτσι και τη βαλβίδα. Ταυτόχρονα, τα ελεύθερα άκρα του πλέγματος του stent αγκιστρώνονται, τα μεν κεντρικά στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, τα δε περιφερικά στη βάση των κόλπων του Valsalva, καθηλώνοντας σταθερά τη βαλβίδα.

Οι δύο πιο συχνά εμφυτευμένες βαλβίδες παγκοσμίως (Α: SAPIEN, B: COREVALVE)

Άλλοι τύποι βαλβίδων που χρησιμοπούνται


Υπάρχουν δύο κύριες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση της βαλβίδας, η διαμηριαία και η διακορυφαία προσπέλαση.

Η Διαμηριαία προσέγγιση

Στη διαμηριαία προσέγγιση, μέσω της μηριαία αρτηρίας από τη βουβωνική χώρα, ενα σύρμα προωθείται προς την καρδιά και περνά την αορτική βαλβίδα. Εν συνεχεία η βαλβίδα προωθείται και εκτείνεται στη θέση της παλιάς αορτικής βαλβίδας όπως φαίνεται παρακάτω.

Διακορυφαία προσέγγιση

Στην διακορυφαία προσέγγιση, μία μικρή τομή γίνεται μεταξύ των πλευρών στο θωρακικό τοίχωμα κοντά στη κορυφή της καρδιάς. Η τεχνική βαλβίδα στη συνέχεια εισάγεται άμεσα από τη κορυφή της καρδιάς στη θέση της παλαιάς όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα. Στη συνέχεια η τομή κλείνεται με ράμματα.

Διαορτική προσέγγιση

Μια τεχνική που έχει αποκτήσει πρόσφατα μεγάλο ενδιαφέρον και εμείς τη χρησιμοποιούμε αρκετά με άριστα αποτελέσματα, είναι η Διαορτική προσέγγιση. Αρχικά αναπτύχθηκε για χρήση με την Medtronic CoreValve (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minnesota), γιατί το υψηλό προφίλ αυτής της βαλβίδας αποκλείει την εμφύτευσή της Διακορυφαία σε ασθενείς με προβλήματα στην Διαμηριαία πρόσβαση. Τώρα με την Διαορτική προσπέλαση χρησιμοποιείται τόσο αυτή η βαλβίδα καθώς και η Edwards Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, California).

Το πλεονέκτημα της Διαορτικής προσπέλασης είναι η άμεση προσέγγιση της αορτής, είναι φιλική στον χειρουργό, περιλαμβάνει την άμεση εμφύτευση σε μικρή απόσταση από την γηγενή αορτική βαλβίδα και απαιτεί μια ραφή στην ανιούσα αορτή με την οποία οι καρδιοχειρουργοί είναι πολύ καλά εξοικειωμένοι. Το μειονέκτημα, ωστόσο, είναι ότι απαιτείται μια χειρουργική τομή είτε μια μικρή άνω στερνοτομή ή μια μικρή δεξιά πρόσθια θωρακοτομή. Αν και οι δύο αυτές τομές είναι αναμφισβήτητα λιγότερο επεμβατικές από την τομή που απαιτείται για την Διακορυφαία προσέγγιση. Ανησυχίες έχουν εκφραστεί σχετικά με την παρουσία ασβεστοποίησης στην ανιούσα αορτή που απαγορεύει τη χρησιμοποίηση της σε ορισμένους ασθενείς, αλλά μέχρι σήμερα δεν υπήρξε κανένα σημαντικό ζήτημα. Η εμπειρία μου δείχνει ότι σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι υποψήφιοι για αυτή την προσέγγιση ακόμη και όταν η ανιούσα αορτή είναι ασβεστωμένη.


Οι διάφοροι τρόποι προσέγγισης για την τοποθέτηση της αορτικής βαλβίδας με την μέθοδο TAVI

a) Η διαμηριαίa προσέγγιση. Ο καθετήρας για την εμφύτευση της πρoσθετικής βαλβίδας προωθείται μέσω της δεξιάς ή αριστεράς μηριαίας αρτηρίες. b) Η διακορυφαία προσέγγιση. Μετά από αριστερά μικρή θωρακοτομή (συνήθως μεταξύ του πέμπτου και του έκτου μεσοπλεύριου διαστήματος), ο καθετήρας για την εμφύτευση της προσθετικής βαλβίδας προωθείται διαμέσου της κορυφής της αριστερής κοιλίας. c) Η διαορτική προσέγγιση. Μετά από μικρή δεξιά πρόσθια θωρακοτομή ή μικρή μέση στερνοτομή, ο καθετήρας για την εμφύτευση της προσθετικής βαλβίδας προωθείται άμεσα μέσω της ανιούσας αορτής.d) Η διαυποκλείδια προσέγγιση. Ο καθετήρας για την εμφύτευση της προσθετικής βαλβίδας προωθείται διαμέσου της υποκλείδιας αρτηρίας (συνήθως της αριστεράς). e) Η διαμασχαλιαία προσέγγιση. Ο καθετήρας για την εμφύτευση της πρόθεσης βαλβίδας προωθείται διαμέσου της μασχαλιαίας αρτηρίας (συνήθως της αριστεράς).

Μέχρι σήμερα, χιλιάδες ασθενείς έχουν υποβληθεί παγκόσμια, σε διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας με υψηλά ποσοστά επεμβατικής επιτυχίας (97%) και έχοντας ως τελικό αποτέλεσμα σημαντική μείωση της διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης. Τα ποσοστά θνητότητας ήταν χαμηλότερα από τα προβλεπόμενα με τους αλγόριθμους χειρουργικού κινδύνου με την περιεγχειρητική θνητότητα να υπολογίζεται στο 1,5% και την θνητότητα στις 30 ημέρες στο 8%.

Οι αιμοδυναμικές μετρήσεις των βαλβίδων αυτών είναι συνήθως εξαιρετικές, αν και η παρουσία παραβαλβιδικής διαφυγής της αορτικής βαλβίδας (συνήθως ασήμαντη ή ήπια) είναι συχνή. Εγκεφαλικά επεισόδια, μεγάλες αγγειακές επιπλοκές και διαταραχές της ηλεκτρικής αγωγιμότητας που οδηγούν σε μόνιμη εμφύτευση βηματοδότη παραμένουν μεταξύ των πιο σχετικά συχνών επιπλοκών που παρατηρούνται περιεγχειρητικά. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι πολύ ελπιδοφόρα όσον αφορά την μακροχρόνια λειτουργία τους, αλλά και την επέμβαση «βαλβίδα-σε-βαλβίδα» για δυσλειτουργία παλαιάς βιοπροσθετικής βαλβίδας (τοποθέτηση μιάς νέας βαλβίδας με την μέθοδο TAVI μέσα σε παλαιά βιοπροσθετική βαλβίδα που δυσλειτουργεί). Βελτιώσεις στην τεχνολογία κατασκευής αυτών των βαλβίδων, βελτίωση των τεχνικών εμφύτευσης και η επιβεβαίωση της μακροχρόνιας ανθεκτικότητας των υλικών αυτών των βαλβίδων θα καθορίσουν την επέκταση του TAVI για την αντιμετώπιση ενός ευρύτερου φάσματος των ασθενών.


Θεραπεία της ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας χωρίς ανοικτό χειρουργείο

Η διαδερμική αντικατάσταση αποτελεί την καλύτερη επιλογή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή με αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Μάλιστα μία από τις υπάρχουσες διαδερμικές βαλβίδες (JENA Valve) έχει τέτοια χαρακτηριστικά που την καθιστούν την πλέον κατάληλη για χρήση στην περίπτωση ανεπάρκειας και έχει λάβει ειδική έγκριση για αυτό το σκοπό. Το σύστημα JenaValve TAVI διαθέτει τον ειδικό μηχανισμό (3 clips) που επιτυγχάνει να γατζώνονται οι γλωχίνες της αορτικής βαλβίδας πάνω στο μεταλλικό σκελετό της JENA πραγματοποιώντας έτσι ανατομικά σωστή εμφύτευση και την πλήρη κάλυψη του φυσικού δακτυλίου χωρίς την ανάγκη τοποθέτησης μεγαλύτερης βαλβίδας και χωρίς παραβαλβιδική διαφυγή.

Η τοποθέτηση πραγματοποιείται διαθωρακικά με μία μικρή τομή μεταξύ των πλευρών, χωρίς στερνοτομή και χωρίς να σταματά η καρδιά. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής είναι οι σαφώς μικρότεροι κίνδυνοι, η ταχεία ανάρρωση και η βελτίωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η πρώτη στην Ελλάδα επέμβαση διαδερμικής εμφύτευσης βαλβίδας σε ασθενή που έπασχε από ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας πραγματοποιήθηκε με επιτυχία στην υπερσύγχρονή Υβριδική Αίθουσα του Νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ από εμάς και τους καρδιολόγους του Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ.

Υβριδικό Χειρουργείο