Ελάχιστα Επεμβατική Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη

Η Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (ΑΣΠ) αποτελεί μια από τις πιο κοινές επεμβάσεις που εκτελούνται σε όλο τον κόσμο. Από το ξεκίνημά της πολλές αλλαγές έχουν προταθεί για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων και τη μείωση των κινδύνων:

(α) ΑΣΠ σε πάλλουσα καρδιά, χωρίς τη χρήση του μηχανήματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας (off-pump, OPCAB), για την αποφυγή των αρνητικών συνεπειών της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδραση της εξωσωματικής κυκλοφορίας (β) πλήρης αρτηριακή επαναιμάτωση χρησιμοποιώντας τις έσω μαστικές αρτηρίες και την κερκιδική αρτηρία (ΚA), για καλύτερη βατότητα μοσχευμάτων (γ) συνδυασμός σε σχήμα Υ ή Τ μοσχευμάτων με την αριστερή έσω μαστική (θωρακική) αρτηρία (LITA), ώστε να μειωθόυν οι χειρισμοί στην ανιούσα αορτή άρα και οι νευρολογικές επιπλοκές (δ) μικρή προσθιοπλάγια θωρακοτομή για τη μείωση του χειρουργικού τραύματος.

Παρ 'όλα αυτά, τα αποτελέσματα από την εφαρμογή αυτών των τεχνικών δεν είναι το ίδιο ικανοποιητικά σε όλα τα κέντρα, οπότε η συντριπτική πλειοψηφία των επεμβάσεων ΑΣΠ στις μέρες μας εξακολουθούν να εκτελούνται με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας και καρδιοπληγική ασυστολία, την ολοκλήρωση της ΑΣΠ με την συμπληρωματική χρήση φλεβικών μοσχευμάτων και με πλήρη μέση στερνοτομή.

Θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι (πρόσθια όψη): τραχειιοσωλήνας διπλού αυλού για αερισμό από έναν μόνο πνεύμονα και εξωτερικά αυτοκόλλητα απινίδωσης. Οπές εισόδου, η πορεία της αριστερής έσω θωρακικής αρτηρίας και χειρουργική τομή σημειώνονται στο δέρμα με ένα μόνιμο στυλό.

Η τεχνική που ονομάζεται ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική επέμβαση (ΕΕΚΕ ή MICS) – ΑΣΠ μπορεί να εφαρμοσθεί σε συγκεκριμένους ασθενείς και περιλαμβάνει όλες τις προαναφερθείσες αλλαγές σε μια ενιαία διαδικασία, θεωρητικά βελτιώνοντας της σχέσης κινδύνου - οφέλους της χειρουργικής επέμβασης ΑΣΠ. Η τεχνική αυτή επιτρέπει την πλήρη αρτηριακή επαναιμάτωση, μέσω μιας τομής 8-10 εκ. στο εμπρόσθιο τμήμα του αριστερού στήθους. Για την εκτέλεση της επέμβασης αυτής χρειάζονται ο σταθεροποιητής των στεφανιαίων αρτηριών και ο σταθεροποιητής της θέσης της καρδιάς.

Αντενδείξεις για την χρησιμοποίση αυτής της τεχνικής αποτελούν: Οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου, Σοβαρή διάταση αριστεράς κοιλίας, μικρές ασβεστωμένες στεφανιαίες αρτηρίες, ενδομυοκαρδιακές στεφανιαίες αρτηρίες, ογκώδες στήθος, σοβαρή Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια.

Διαφορετικές Προσεγγίσεις για την Ελάχιστα Επεμβατική ΑΣΠ

MIDCAB

αριστερή προσθιοπλάγια θωρακοτομή 5-8cm

EndoACAB

Τρεις οπές στο αριστερό στήθος και μικρή θωρακοτομή 3-4cm

RADCAB/TECAB

Τρεις οπές στο αριστερό στήθος και μικρή θωρακοτομή (3-4cm) – Χρήση Ρομπότ

TECAB

Τρεις μικρές οπές στο αριστερό στήθος και άλλη μία κάτω από το πλευρικό τόξο – χρήση Ρομπότ (πλήρως ενδοσκοπικό)

Η πρώτη επέμβαση ανοιχτής καρδιάς (Απρίλιος 2008)

(by-pass) με το σύστημα ρομποτικής χειρουργικής «Da Vinci» έγινε στο Διαγνωστικό και Θεραπευτικό Κέντρο Αθηνών «Υγεία» από την ομάδα μας της Β΄ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής και την Πανεπιστημιακή Κλινική του Insbrug.

Συμπεράσματα

• Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές εξελίσσονται συνεχώς.
• Αυτές εφαρμόζονται σε ορισμένα εξειδικευμένα κέντρα παγκοσμίως.
• Η πιο συχνή τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η MIDCAB
• Παρά την πρόοδο της τεχνολογίας η ρομποτική χειρουργική απαιτεί ιδιαίτερη προσπάθεια και αφοσίωση για την αφομοίωσή της.
• Δεν υπάρχουν ακόμη μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για την βατότητα των αναστομώσεων.
• Τα χειρουργεία αυτά είναι πιο χρονοβόρα και συχνά καταλήγουν με τον κλασικό τρόπο.
• Το κόστος των επεμβάσεων αυτών είναι μεγαλύτερο από την κλασική μέθοδο και θα πρέπει να αντισταθμίζεται από την ταχύτερη μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς.
• Απαιτείται στενή συνεργασία με τον καρδιολόγο για την υβριδική αντιμετώπιση του ασθενούς (Χειρουργική αντιμετώπιση + Αγγειοπλαστική, stent στα αγγεία που δεν γίνεται να αντιμετωπισθούν χειρουργικά).