Ανευρύσματα

Ανευρύσματα

ΠΑΘΗΣΗ
ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Ανευρύσματα Αορτής

Ανατομία αορτής

Η αορτή είναι η μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος μας, ξεκινά από την αριστερή κοιλία της καρδιάς και μεταφέρει με τους διαφόρους κλάδους της το αίμα σε όλο το σώμα μας. Η προς τα εμπρός ροή του αίματος επιτυγχάνεται με τη συστολή της καρδιάς και την παρεμβολή της αορτικής βαλβίδας (μιας κατεύθυνσης βαλβίδα) μεταξύ αριστερής κοιλίας και αορτής.

Η θωρακική αορτή διακρίνεται στα παρακάτω τμήματα όπως φαίνονται στα σχήματα:


Παθήσεις της αορτής

  • Το ανεύρυσμα είναι μια μόνιμη και μη αναστρέψιμη διάταση ενός αιμοφόρου αγγείου κατά ≥ 50% της φυσιολογικά αναμενόμενης διαμέτρου του. Τα ανευρύσματα της αορτής ταξινομούνται ως κοιλιακά (πλειοψηφία) ή θωρακικά. Το «αληθινό ανεύρυσμα» περιλαμβάνει διάταση και των τριών στιβάδων του αρτηριακού τοιχώματος.
  • Ανευρύσματα θωρακικής αορτής μπορεί να παρουσιαστούν σε διάφορα μέρη της θωρακικής αορτής. Το ανεύρυσμα της ρίζας της αορτής μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Άλλη πάθηση της αορτής, ή οποία μπορεί να εξελιχθεί σε ανεύρυσμα, είναι ο διαχωρισμός (σκίσιμο) της αορτής πού αποτελεί μία οξεία βαριά, καταστροφική πάθηση του καρδιαγγειακού συστήματος. Οι δυο σημαντικότεροι παράγοντες του αορτικού διαχωρισμού είναι ή υπέρταση και ή εκφύλιση του μέσου χιτώνα του τοιχώματος της αορτής από κάποιο συγγενές νόσημα. Άλλοι παράγοντες μπορεί να είναι ή εγκυμοσύνη (ιδιαίτερα κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης) και ο τοκετός.
  • Άλλη χειρουργική πάθηση της αορτής είναι η τραυματική ρήξη της αορτής πού την ονομάζουμε και ψευδοανεύρυσμα (συνήθως μετά από τροχαίο ατύχημα-μετωπική σύγκρουση ή πτώση από ύψος ή έκρηξη μεγάλης ισχύος πλησίον ενός ατόμου). Σ' ένα μεγάλο ποσοστό, άνω του 85-90%, ο θάνατος επέρχεται στον τόπο του δυστυχήματος.
Ανεύρυσμα Ανιούσης Αορτής Ανεύρυσμα Ανιούσης Αορτής

Ανεύρυσμα Ανιούσης Αορτής σε διάφορες απεικονίσεις

Διαχωρισμός Αορτής

Διαχωρισμός Αορτής

Ψευδοανεύρυσμα Ανιούσης Αορτής

Ψευδοανεύρυσμα Ανιούσης Αορτής


Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης ανευρυσμάτων μπορεί να απαντάται τουλάχιστον στο 3-4% των ατόμων άνω των 65 ετών, με πιθανόν αυξητικές τάσεις. Όσον αφορά τα διαχωριστικά ανευρύσματα η συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου 3-4 άτομα ανά 100.000 / έτος. Είναι πιο συχνή μεταξύ των ηλικιών 50-70 και είναι σπάνια κάτω από την ηλικία των 40 ετών. Ο διαχωρισμός της αορτής είναι πολύ σπάνιος στα παιδιά, αλλά έχει αναφερθεί να σχετίζεται με στένωση του ισθμού της αορτής.


Παθογένεια

Διαχωρισμός Αορτής

Εικόνα Διαχωρισμού

Διαχωρισμός Αορτής

Η παθογένεια της θωρακικής αορτής είναι πολύπλοκη και πιθανώς περιλαμβάνει μια φλεγμονώδη διεργασία, που προκαλεί νέκρωση των κυττάρων στον μέσο χιτώνα του τοιχώματος της αορτής. Μόλις η διάμετρος της αορτής φθάσει σε μια κρίσιμη διάμετρο (περίπου >5,5cm στην ανιούσα αορτή και 7cm στην κατιούσα αορτή), τότε το τοίχωμα της αορτής χάνει την ελαστικότητα του έτσι ώστε μια αύξηση στην πίεση του αίματος, περίπου 200mm Hg (όπως μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια στρες ή άσκησης) μπορεί να ξεπεράσει την αντοχή του αρτηριακού τοιχώματος και να προκληθεί ρήξη ή διαχωρισμός. Ο διαχωρισμός της αορτής ξεκινά με ένα σχίσιμο στον έσω χιτώνα της αορτής. Το σχίσιμο αυτό επιτρέπει μια ποσότητα αίματος υπό πίεση να περάσει μέσα στους χιτώνες του αορτικού τοιχώματος, σχηματίζοντας ένα αιμάτωμα το οποίο διαχωρίζει το έσω από τον έξω χιτώνα και δημιουργεί ένα ψευδή αυλό. Ο ψευδής αυλός επεκτείνεται σε μία απόσταση που ποικίλει προς κάθε κατεύθυνση.


Αίτια

Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι:

  • Κληρονομικές παθήσεις (Στις κληρονομικές παθήσεις περιλαμβάνονται: το σύνδρομο Marfan, το σύνδρομο Ehlers – Danlos και η οικογενής ανευρυσματική θωρακική αορτή τύπου 1 και τύπου 2. Συγγενής διγλώχινα αορτική βαλβίδα).
  • Εκφυλιστικές παθήσεις
  • Αθηροσκλήρωση
  • Τραυματισμοί, π.χ. μετά ένα τροχαίο ατύχημα, μετά από καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, καθετηριασμό καρδιάς ή χειρουργική επέμβαση.
  • Περίπου το 50-75% των ασθενών με διαχωρισμό θα έχουν εμφανίσει υπέρταση.
  • Η χρήση κοκαΐνης έχει συνδεθεί με αορτικό διαχωρισμό, πιθανώς ως αποτέλεσμα υπέρτασης.
  • Λοιμώξεις: Τριτογενή σύφιλη, μυκωτικό ανεύρυσμα, HIV, αρτηριίτιδες, ρευματοειδής αρθρίτιδα, η νόσος του Behcet, η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση.
  • Άλλοι παράγοντες κινδύνου που πιθανόν να συμβάλλουν στην αύξηση του αριθμού των ανευρυσμάτων: Η αύξηση της ηλικίας, το κάπνισμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), νεφρική ανεπάρκεια.

Ταξινόμηση Ανευρυσμάτων

Οι διαχωρισμοί ταξινομούνται κατά DeBakey σε τύπο: Ι, II, ΙΙΙ και κατά Stanford σε τύπου Α και τύπου Β.

Τύπος Α περιλαμβάνει την ανιούσα αορτή (τύποι DeBakey I και II). Τύπου Β δεν συμπεριλαμβάνει την ανιούσα αορτή (DeBakey τύπου III). Οι διαχωρισμοί τύπου Ι και II πρέπει να χειρουργούνται αμέσως. Ο τύπος III μπορεί, στην πλειονότητα τους, να αντιμετωπιστεί φαρμακευτικά.

Οξύς διαχωρισμός καλείται ο διαχωρισμός όταν η διάγνωση γίνεται μέσα σε 14 ημέρες από την έναρξη. Όταν η διάγνωση γίνεται σε διάστημα μεγαλύτερο των 14 ημερών τότε ονομάζεται χρόνιος διαχωρισμός.


Διάγνωση

Αρκετά ικανοποιητικό διαγνωστικό αποτέλεσμα δίνει ή αξονική ή/και η μαγνητική τομογραφία θώρακος ή κοιλίας (αντενδείκνυται σε ασθενείς οι όποιοι φέρουν μεταλλικά αντικείμενα στο σώμα τους).

Μία ακόμη διαγνωστική μέθοδος διερεύνησης των ανευρυσμάτων αποτελεί και το διαθωρακικό ή το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, το κοιλιακό υπερηχογράφημα καθώς και ή αορτογραφία (αγγειογραφία), η οποία, αν και συνεχίζει να αποτελεί μία επεμβατική τεχνική, είναι απαραίτητη ως διαγνωστική μέθοδος πριν από τη χειρουργική διόρθωση του ανευρύσματος.

Αγγειογραφία

Αγγειογραφία

FL: false lumen ψευδής αυλός
ΤL: true lumen αληθής αυλός

Θεραπεία Aνευρυσμάτων

Τα ανευρύσματα αντιμετωπίζονται χειρουργικά, δηλαδή αντικαθίσταται το ανευρυσματικό τμήμα της αορτής από συνθετικό σωληνωτό μόσχευμα πού ράβεται στο υγιές μέρος της αορτής και έτσι αποκαθίσταται η κυκλοφορία του αίματος. Σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται αντικατάσταση της αορτικής ρίζας και επιδιόρθωση ή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και επιδεξιότητα από το χειρουργό διότι για κάθε τμήμα της αορτής απαιτούνται διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές. Π.χ. για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του αορτικού τόξου απαιτείται η προστασία του εγκεφάλου (αποφυγή εγκεφαλικού), ενώ για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της θωρακοκοιλιακής αορτής απαιτείται προστασία του νωτιαίου μυελού (αποφυγή παραπληγίας). Με την εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων προστασίας του νωτιαίου μυελού, ελαττώθηκε σημαντικά ή μετεγχειρητική παραπληγία και ο θάνατος κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Τα στατιστικά δεδομένα δείχνουν ότι άνω του 90% των ασθενών επιβιώνουν με τη χειρουργική επέμβαση.


Διάφορες τεχνικές αντιμετώπισης ανευρυσμάτων ανιούσης αορτής

Διαβάστε περισσότερα Εδώ.


Ενδαγγειακή αποκατάσταση

Ενδαγγειακή αποκατάσταση είναι επίσης γνωστή ως «ενδοαγγειακή τοποθέτηση stent». Είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, σχετικά νέα. Εμφυτεύεται ένα stent μέσω ενός περιφερικού αγγείου.

Αναφορές από μη τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν ότι η ενδαγγειακή αποκατάσταση έχει ικανοποιητικά κοντοπρόθεσμα αποτελέσματα, με μειωμένη θνησιμότητα και παραπληγία. Ωστόσο, οι ενδαγγειακές προθέσεις μπορεί να παρουσιάσουν επιπλοκές όπως ενδοδιαφυγές, μετακίνηση-μετανάστευση της πρόθεσης stent, θραύση του stent, ρήξη λαγoνίου αρτηρίας, ανάστροφος διαχωρισμός, αορτο - οισοφαγικό συρίγγιο, απόφραξη κλάδων της αορτής με αποτέλεσμα να ισχαιμούν τα όργανα που αρδεύονται. Αυτά μπορεί να απαιτήσουν εκ νέου επέμβαση.

Οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με αυτόν τον τρόπο απαιτούν συχνή παρακολούθηση με αξονική τομογραφία.

Υβριδική τεχνική (κλασική χειρουργική αντικατάσταση ανιούσης αορτής σε συνδυασμό με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στην κατιούσα θωρακική αορτή)

Διαβάστε περισσότερα εδώ.

Ποιος χρειάζεται χειρουργική επέμβαση;

  • Άμεση / επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη για:
    • Ρήξη ανευρύσματος θωρακικής αορτής (ΑΘΑ)
    • Ορισμένοι τύποι διαχωρισμών αορτής
    • Οξέα συμπτώματα (επειδή αυτά υποδηλώνουν επέκταση και επικείμενη ρήξη / διαχωρισμό)
  • Συμπτωματικοί ασθενείς με ΑΘΑ έχουν ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης, ανεξάρτητα από το μέγεθός τους (επειδή υπάρχει υψηλότερος κίνδυνος ρήξης ή διαχωρισμού).
  • Ασυμπτωματικοί ασθενείς με ΑΘΑ εξετάζονται για την αξιολόγηση της σχέσης κίνδυνος / όφελος της χειρουργικής επέμβασης. Ο κίνδυνος ρήξης εξαρτάται από: Την διάμετρο του ανευρύσματος. Αυτός είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης ρήξης. Σε γενικές γραμμές, τα ανευρύσματα διαμέτρου > 5,5cm (ανιούσα αορτή) ή > 6 εκ. (κατιούσα αορτή) δικαιολογούν επιδιόρθωση.
  • Η συσχέτιση της επιφάνειας του σώματος με τη διάμετρο του ανευρύσματος δίνει μια πιο ακριβή εκτίμηση του κινδύνου.
  • Οι ασθενείς με σύνδρομο Marfan ή ένα θετικό οικογενειακό ιστορικό ΑΘΑ δικαιούνται χειρουργική αντιμετώπιση νωρίτερα (σε μια μικρότερη διάμετρο ανευρύσματος).
  • Ο ρυθμός διάτασης είναι επίσης σημαντικός.

Παρακολούθηση

  • Η τακτική παρακολούθηση του μεγέθους του ανευρύσματος, π.χ. με αξονική ή μαγνητική θώρακος κάθε έξι μήνες.
  • Αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης με τη χρήση των φαρμάκων (β-αποκλειστών) ώστε να μειωθεί η τάση στο αορτικό τοίχωμα.
  • Η διακοπή του καπνίσματος.
  • Θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, όπου είναι εφικτό, π.χ. λοίμωξη.
  • Θεραπεία άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, π.χ. υπερλιπιδαιμίας.

Πρόγνωση

  • Το μέγεθος του ανευρύσματος της θωρακικής αορτής (ΑΘΑ) είναι ο κύριος παράγοντας πρόβλεψης ρήξης.
  • Η φυσική πορεία των ανευρυσμάτων είναι να αυξάνουν σε μέγεθος αργά.
  • Το ποσοστό θνησιμότητας των ασθενών με ΑΘΑ διαμέτρου > 6cm στη 5ετία είναι 38-64%.
  • Η ρήξη είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου σε ασθενείς που δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
  • Όταν το ανεύρυσμα ραγεί, οι ασθενείς πεθαίνουν συνήθως μέσα σε έξι ώρες. Παρά το γεγονός ότι περίπου οι μισοί φτάνουν ζωντανοί στο νοσοκομείο, η συνολική θνητότητα από ρήξη ΑΘΑ είναι έως και 97%.

Προγραμματισμένη χειρουργική επιδιόρθωση:

Η περιεγχειρητική θνητότητα (30 ημερών) είναι 4,8% με ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

Πιθανές επιπλοκές κατά την επιδιόρθωση ανευρύσματος αορτής είναι:

  • Παραπληγία λόγω ισχαιμίας του νωτιαίου μυελού, συνήθως σε επιδιόρθωση κατιούσης αορτής.
  • Εγκεφαλικό επεισόδιο.
  • Νεφρική ανεπάρκεια.

Πρόληψη και παρακολούθηση

Για τους αθλητές - ειδικός συμβουλεύει τακτικό έλεγχο όλων των αθλητών που συμμετέχουν στην άρση βαρών ή σε βαριά αθλήματα.

Για τους ασθενείς με σύνδρομο Marfan ή το σύνδρομο Ehlers - Danlos – φαρμακευτική αγωγή με βήτα-αποκλειστές δια βίου, μέτριο περιορισμό της σωματικής δραστηριότητας και τακτικός απεικονιστικός έλεγχος της αορτής

Για τους ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα, ο έλεγχος της ανιούσας αορτής μάλλον είναι επιτακτικός.

ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ