Πολυαγγειακή Στεφανιαία Νόσος: Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη (Μπαϊπάς) ή Αγγειοπλαστική

Σύμφωνα με νέα μελέτη, η αντιμετώπιση της Στεφανιαίας νόσου με  Αορτοστεφανιαία  Παράκαμψη (μπαιπάς) παρουσιάζει σημαντικά μειωμένη θνητότητα σε σχέση με την Αγγειοπλαστική.

Ο ρόλος της  Ομάδας Καρδιάς  είναι καθοριστικός  στη λήψη αποφάσεων  από έναν πλήρως ενημερωμένο ασθενή.

Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη (Μπαιπάς) – Αγγειοπλαστική

Η επεμβατική αντιμετώπιση των ασθενών με στεφανιαία νόσο περιλαμβάνει την:

• Καρδιοχειρουργική επέμβαση της Αορτοστεφανιαίας Παράκαμψης (ΑΠ) - ΜΠΑΙΠΑΣ

Η Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη είναι η πιο συχνά εκτελούμενη καρδιοχειρουργική επέμβαση παγκοσμίως. Ο χειρουργός αφαιρεί ένα υγιές αιμοφόρο αγγείο, συνήθως από το στήθος, το χέρι, ή το πόδι. Αφού το συνδέσει, συνήθως πάνω στην αορτή, το ράβει πάνω σε μία στεφανιαία αρτηρία της καρδιάς σε σημείο που να παρακάμπτει το στενωμένο τμήμα της. Με αυτόν τον τρόπο, δημιουργείται μια νέα οδός ελεύθερης ροής αίματος προς αυτή.

• Αγγειοπλαστική με ενδοπρόθεση – στεντ (Α+Στ)

Η Αγγειοπλαστική με ενδοπρόθεση – στεντ (Α+Στ) αποτελεί μια μη χειρουργική επέμβαση. Ένας λεπτός, εύκαμπτος καθετήρας με ένα μπαλόνι στο άκρο του, περνά μέσα από μια αρτηρία στη βουβωνική χώρα ή τον βραχίονα. Αυτός προωθείται μέσα στη στενωμένη στεφανιαία αρτηρία της καρδιάς όπου φουσκώνει για να διαστείλει τη στένωση. Στη συνέχεια, μια ενδοπρόθεση, μεταλλικός κυλινδρικός νάρθηκας, τοποθετείται μέσα στην διασταλμένη στεφανιαία αρτηρία ώστε να αποφευχθεί η επαναστένωση. Ειδικά φάρμακα καλύπτουν εσωτερικά το στεντ και συμβάλλουν στην αποτροπή της αντίδρασης του σώματος προς το νάρθηκα με κίνδυνο την επαναστένωση.

Ποια είναι η μέθοδος  επαναγγείωσης των ασθενών με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο;

Η απόφαση μεταξύ καρδιοχειρουργικής επέμβασης μπαιπάς και αγγειοπλαστικής  για την αντιμετώπιση της πολυαγγειακής στεφανιαίας νόσου δεν είναι πάντα απλή.

Πρόσφατη έρευνα κατέδειξε ότι η χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι η καλύτερη επιλογή θεραπείας. Αυτό αφορά στους ασθενείς με περισσότερες από μία στενωμένες στεφανιαίες αρτηρίες.
Η έρευνα βασίστηκε σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο οι οποίοι υποβλήθηκαν σε Αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή Αγγειοπλαστική. Η ανάλυση επικεντρώθηκε στη θνησιμότητα, επανεισαγωγή στο νοσοκομείο και την ανάγκη  επανεπέμβασης.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, η θνησιμότητα ανά έτος για τους ασθενείς στην ομάδα ΑΠ ήταν 7,2%. Από την άλλη μεριά, η ομάδα Α+Στ ανέδειξε ποσοστό θνησιμότητας ανά έτος 11,5%.
Η ομάδα AΠ παρουσίασε επίσης χαμηλότερα ποσοστά επανεισαγωγής σε  νοσοκομεία  (28,1% έναντι 38,4%) και ποσοστά επανεπέμβασης (1,0% έναντι 6,7%) στην ομάδα Α+Στ.
Ένα σημαντικό στοιχείο της μελέτης είναι ότι διεξήχθη τα τελευταία χρόνια, ενώ στην αγγειοπλαστική χρησιμοποιήθηκαν στεντς νέας γενιάς.

Υπάρχουν, επιπλέον τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν την ΑΠ με την Α+Στ σε ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο ή νόσο στελέχους. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι η θνησιμότητα από όλα τα αίτια στα 5 χρόνια ήταν σημαντικά χαμηλότερη με την ΑΠ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Με βάση τα τελευταία δεδομένα, η ΑΠ θα πρέπει να προτείνεται ως μέθοδος αντιμετώπισης σε ευρύτερο πληθυσμό ασθενών. Όχι μόνο σε περιπτώσεις με διαβήτη και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας της καρδιάς όπως συνήθως εφαρμόζεται.

Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη (Μπαιπάς) – Αγγειοπλαστική: Ποια μέθοδος πλησιάζει τη φυσιολογική λειτουργία;
Φυσιολογικά, η Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη είναι σε θέση να παρέχει ροή αίματος σε ολόκληρο το μυοκάρδιο. Αντιθέτως, η Αγγειοπλαστική απλά επιτίθεται στη βλάβη ενός μόνο αγγείου, ενώ είναι επιρρεπής σε επαναστένωση.

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια στροφή προς την μέθοδο της Αγγειοπλαστικής λόγω της λιγότερο επεμβατικής φύσης της.

Ωστόσο, τα δεδομένα δείχνουν ότι η ΑΠ υπερέχει της Α+Στ σχεδόν σε κάθε ομάδα ασθενών. Έτσι, ο ασθενής, όταν φτάσει η στιγμή της θεραπευτικής επιλογής, θα πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένος για αυτά τα δεδομένα.
Δεν είναι λίγοι οι ασθενείς που αποφεύγουν την καρδιοχειρουργική επέμβαση  επειδή "ανοίγεται το στήθος" και προτιμούν την διαδερμική προσέγγιση.

Κάτι τέτοιο προκύπτει από την αντίληψη ότι η αγγειοπλαστική είναι καλύτερη επειδή είναι ασφαλέστερη. Όμως τα δεδομένα των μελετών υποδηλώνουν το αντίθετο. Η αγγειοπλαστική σίγουρα κοστίζει λιγότερο με τη συντομότερη  παραμονή στο νοσοκομείο, την ταχύτερη ανάνηψη κ.λπ. Συγχρόνως, όμως, πρέπει να εξετάζουμε τα μακροπρόθεσμα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους.

Πολυαγγειακή Στεφανιαία Νόσος – Διαδικασία Επιλογής Μεθόδου Θερπαπείας

Η προσέγγιση και η λήψη περίπλοκων αποφάσεων σε ασθενείς με πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο απαιτεί την Ομάδα Καρδιάς. Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει καρδιοχειρουργούς και καρδιολόγους.

Η λειτουργία  της ομάδας καρδιάς συχνά περιορίζεται επειδή Α+Στ  μπορεί να επιχειρηθεί  κατά την διάρκεια μιας διαγνωστικής  στεφανιογραφίας.  Όταν συμβεί αυτό, οι καρδιολόγοι-καθετηριαστές  δεν έχουν την ευκαιρία να συζητήσουν όλο το φάσμα των πιθανών θεραπευτικών επιλογών. Έτσι, ο πολύτιμος ρόλος της Ομάδας Καρδιάς για τη λήψη κρίσιμων αποφάσεων απουσιάζει. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μην εξετάζονται τα οφέλη και οι κινδύνους κάθε θεραπείας. Ο ασθενής δε λαμβάνει την απαραίτητη ενημέρωση, ενώ υποβάλλεται σε μια ‘αυθόρμητη’ διαδικασία.

Αξίζει να γίνει μια διακοπή και να τεθεί ο προβληματισμός για τη βέλτιστη στρατηγική για την επαναγγείωση αυτού του ασθενούς. Παράλληλα, πολύ μεγάλο ρόλο στη λήψη απόφασης παίζει η γνώμη καρδιοχειρουργού.

Η προσέγγιση αυτή αξιοποιεί την τεχνογνωσία και εμπειρία όλων των παρόχων προηγμένης πρακτικής επαναγγείωσης.  Βασικός σκοπός είναι να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα και να προαχθεί η ποιότητα της περίθαλψης των ασθενών.
Η Ομάδα Καρδιάς με τον ειδικό καρδιολόγο και καρδιοχειρουργό μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να λάβει μια πλήρως τεκμηριωμένη απόφαση.
Ακόμη και αν προτείνονται διαφορετικές επιλογές, ο ασθενής λαμβάνει μια απαραίτητη και ολοκληρωμένη ενημέρωση. Έτσι, είναι σε θέση να ακούσει και τα δύο μέρη και οι διαφορετικές προοπτικές τους.

Mulukutla SR, Gleason T, Sharbaugh M, et al. Coronary bypass versus percutaneous revascularization in multivessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2019